近日，全省医政医管会和“1市10县”座谈会相继召开。会上，副县长钮平代表我县就深化医药卫生体制改革进展情况进行汇报交流，“子长模式”继今年3月国务院医改办召开的全国县级公立医院院长座谈会后又一次引来关注。
    医改“子长模式”何以屡次迎来各方关注，光环下的子长模式用什么举措让医改向更深层次发展并取得实效，带着这样的疑问，我们探秘子长医改的成功之道。     一是整体布局综合医改。制定出台了子长县《深化医药卫生体制综合改革实施方案》、《县镇村卫生管理一体化综合改革试点方案》、《县镇村卫生管理一体化综合改革实施意见》和《公立医院法人治理结构实施方案》等一系列综合改革文件，形成了具有子长特色的基本医疗卫生制度框架。二是破解编制束缚难题。根据全县人口数，重新核定了床位编制，全县由696张增加到916张。根据公立医院床位数乡镇服务人口，将卫生系统人员编制由1991年核定的657名增加到1073名，净增416名，是全县23年的首次调整。目前空编357名，为下一步引进人才留下足够空间。三是落实了卫生系统用人自主权。公立医院引进优秀人才，由医院在编制限额内自主引进，2015年已自主招聘47名。系统内人员调配，由卫生局在编制限额内自行调整。对乡镇卫生院新招人员采取“县招镇用、身份留人”的办法，编制上挂县级医疗机构，达到5年服务年限、符合条件的优秀人员，可直接回县级医疗机构工作，财政给予比县级医疗机构同类人员高出15%的工资补助，现已面向中专以上临床医学毕业生招聘24名村医，县财政每人每年补助300元养老保险金，提高村医的缴费标准。四是推行公立医院法人治理结构改革。成立了由县长任主任的公立医院管委会，组建了公立医院理事会、监事会，实行理事会领导下的院长负责制，形成了规范高效的现代医院运行新机制。五是建立科学合理的多渠道补偿机制。公立医院基本建设、大型医疗设备购置、基层医疗机构标准化建设、医护人员全额工资、药品零差利率每年列入财政预算，足额拨付到位。在此基础上，财政每年列支400万元（县医院300万、中医院100万）重点学科建设经费和190万元人才奖励基金，用于提升医疗服务能力。六是实施全面绩效管理，提升精细化管理水平。进一步调整全县绩效薪酬分配办法，将60%的财政工资与科室收益一并形成绩效工资总额，由科室进行二次分配。首创绩效薪酬当量考核制，依据患者病情复杂及危重程度、技术难度和诊疗效率确定病种分值，按当量分值考核发放绩效薪酬。推行差距控制管理，使医护人员的收入差距控制在3-5倍之间。目前，县医院医务人员人均年收入由2.9万元增加到8万元，最高可达20万元。中医院职工年平均收入由2.4万元提高到6.1万元。坚持分类分项目全成本核算，将药械、总务库房、维修、木工电料等费用进行直计成本核算，对房屋折旧按所占面积采取成本分摊法计提折旧，对固定资产按服务年限，实行直线分配法计提折旧，对新增医疗设备，按盈利多少，采取阶梯分配法逐月计提，将人员成本按科室所有工作人员全额工资的20%分摊给科室，增强了职工的成本意识，确保了国有资产的保值增值。这一制度推行以来，县医院在新楼投用，业务量猛增的情况下，整体运行成本不增反降。自2013年实现首次扭亏为盈以来，2014年，尽管业务收入达到1.02亿元，管理成本却同比下降20%。目前，累计结余运转资金872万元，计提发展资金1824万元，财务收支结余2693万元。     一是加强基础设施建设。近两年，是我县公立医院基础设施建设投资最大、项目最多、标准最高、进展最快、成效最为显著的两年。总投资1.2亿元的县医院新门诊住院综合楼投入使用，仅去年至今，县医院投入各类医疗装备1357万元，更新基础设施1400万元，完成设施维修600余万元，建成了全市一流的洁净层流手术室，使人民群众盼望已久的医疗条件得到根本改观。目前，投资230万元的急诊科建设主体封顶，投资3800万元的中医院迁建开工建设，投资2000万元的妇幼保健院已获审批。先后投资2100万元建成了5个乡镇卫生院门诊住院楼。今年又启动了5个乡镇卫生院建设项目。累计投资500多万元为所有卫生院配备了生化分析仪、救护车，为4个中心卫生院购置了DR；累计投入240万元，新建23个标准化村卫生室。二是巩固对口支援协作关系。县医院与西安交大二院、石家庄眼科医院、省中医院建立了结对帮扶关系，开展新技术、新业务上百项；与西安交大公共管理学院合作，启动了重点学科建设与发展、医院文化建设项目，推出了急诊科等6个重点发展科室；与市人民医院神经外科建立科室帮扶协作关系，建立了双向转诊绿色通道。2014年，支医专家诊疗上万人次，开展手术114台，抢救危重患者12人，抢救成功率100%，开展学术讲座48次，会诊400余次，解决疑难病例378例，为县医院技术骨干免费提供了为期6个月到1年不等的临床培训，有效提升了全县的医疗技术水平。目前，县医院每天有省级三级医院8位专家坐诊。三是建立县镇村医疗联合体。依托县医院建立了全县影像会诊、检验、病理、120急救、消毒供应等10个区域中心。组建了以县医院、中医院为主体的医疗服务联合体，将4个中心卫生院分别纳入2家县级医院的统一管理范畴，围绕4个中心卫生院打造4个区域医疗副中心，由4个医疗副中心带动周边其它卫生院发展，形成了全县“四点四片区”的规划设置新模式。通过对县、镇、村医疗机构实行编制、运营、培训等“六个一体化”管理，实现医疗资源的互补，构建城乡“分级诊疗”的纵向联动机制。县医院确定心血管内科、神经内科分别接管了两所卫生院医疗业务，科室医师轮流派驻一体化卫生院，开展医疗业务及教学培训。同时，建立双向转诊绿色通道。四是加强基层医疗机构财务监管。在县卫生局设立了卫生核算中心，由卫生局对乡镇卫生院财务实行预算核算等“七统一”监管。2014年，乡镇卫生院运行成本同期下降28%，绩效工资占日常支出的比例达53%，最高达82%。     一是加强公卫服务阵地建设。所有托幼机构和学校均设置了保健室，县医院组建了传染病隔离治疗病区、肾病透析中心楼，检验科标准化实验室启动建设。完成了疾控中心实验室和妇保所生化试验室标准化建设。建成了1个省级、3个市级示范接种门诊，2个数字化接种门诊。成立了卫生应急办公室，投资70万元建立了公共卫生应急物资储备库。新设社区卫生服务中心及所属4个服务站。二是实行网格化管理。按照“地段式责任划分、地毯式人群覆盖、地图式服务定位”的工作思路，组建了由医生、护士、公卫人员、村医组成的公共卫生服务队，划片管理，开展家庭签约服务，定期到所签约的村庄（社区）开展巡回诊疗、慢病随访等服务，开展上门服务。三是建立督导督查机制。组建公共卫生服务督导队，按月对各单位公共卫生服务项目进行督导，公卫资金实行“按季小结、预拨经费，半年初评、核拨经费，全年考核、结算经费”的结算模式，依据考评结果确定补助数额，公卫工作覆盖面得到前所未有的提高。2014年，城乡居民健康档案建档率达96%，电子化率100%,65岁以上老人健康管理率95.5%，0-6岁儿童管理率98.46%，新生儿、孕产妇零死亡，卡介、乙肝疫苗等接种率均达97%以上，农产妇免费住院分娩补助率达89.89%。完成了省级卫生应急示范县和慢性病示范县创建工作。     一是扩大医保覆盖面。城乡居民参保人数突破24.7万人，参保率为98%。城镇职工参保1.6万人，参保率为99%。城镇职工和城乡居民医保实现市级统筹，参保人员在全市定点医疗机构看病购药实现了“一卡通”服务。二是提高补偿标准。城乡居民人均筹资金额达到500元，最高支付限额由6万元提高到15万元，省市定点医院报销比例提高到55%-60%，县乡分别提高到80%和90%，政策范围内住院费用报销比例提高到75%以上。三是建立门诊个人账户。对参保城乡居民（不包含学生、婴幼儿）建立门诊个人账户家庭成员通用，年终结余可转接下年度使用。四是落实大病保险、疾病应急救助和困难人群疾病救助制度，积极推行商业健康保险，个人负担的合规医疗费用在2万元以上的，可根据相关规定进行大病报销，最高报销限额提高到19.8万元。城乡低保对象政策范围内住院自付医疗费用救助比例达65%。     在县镇村三级医疗机构所有用药全部实行集中采购统一配送的基础上，将各类医用耗材、试剂纳入集中采供范围，制定药品集中采购统一配送监管办法，规范了配送行为，保障了临床基本用药需求。建立了基本药物目录动态调整制度，先后5次对配送目录进行了调整。目前，县级目录达到806个品种1346个品规，乡级目录达534个品种745个品规，实现了省药品“三统一”基本药物目录的全覆盖。药价整体降幅达40%，各类试剂下降15%，高值耗材下降25%，基本药物的配送率和使用率保持在95%和85%以上。全县住院平均费用下降37%，门诊平均费用下降40%，药占比从2007年的61.3%下降到目前的27.5%。其中，县医院住院次均费用由4605元下降到 3210元，下降43.4%，门诊次均费用由247元下降到145元，下降70.3%，药占比由56.2%下降到22.7%，平均住院天数由9.9天下降到7.6天，所有控制性指标均低于二甲医院平均水平。     一是落实医药卫生全行业监管职责。按照统一规划、统一准入、统一标准，加强全程管理，建立全程日常监管体系。按照“谁发证、谁负责、谁监管”的原则，落实监管责任制和责任追究制。对有过度医疗、不合理使用抗生素、虚报公共卫生服务等违规行为的机构及人员，严格按规定予以通报、罚款乃至给予辞退、吊销执业证书等处罚。二是加强医疗机构医疗质量安全监管。实行院长行政大查房，每月召开的中层干部，对当月医疗质量进行分析，对门诊处方合格率、病历质量、抗生素使用率、药占比及检查占比等指标分析、通报、排名，并以排名结果兑现奖惩。三是强化医疗质量控制，以信息化为支撑，通过HIS系统，设置病历完成时限、抗生素等级权限、抗生素和次均费用超限红线等，从源头上对医疗质量进行质控。建立责任共担机制，对责任医疗纠纷（事故）造成的赔偿，按照3：3：3的比例，由医院、科室、个人共同承担赔付责任。四是强化业务培训考核。以县医院为依托，建立了临床技能培训中心，每半年对乡镇卫生院院长进行管理知识和技能培训。对每个乡镇卫生院医务人员进行不少于半年的轮训，对45周岁以下在职专业技术人员按季组织“三基三严”考试，按单位汇总排名。严肃执业资格证考取制度，凡不能按时取得执业资格证的，一律扣发工资、调离或调岗。五是开展打击非法行医专项行动。先后查处违法案件16起，取缔“黑诊所”9家，非法终止妊娠手术2家、处罚超范围执业1家，违规使用非卫生技术人员4家，行政处罚14家，荣获2014全市打击非法行医专项行动“先进集体”。
    2014年，全县公立医疗机构总诊疗36.18万人次，业务总收入11482.3万元，较上年增长23.2%，转院转诊率同比下降20%，社会满意度由75%提高到98%。县医院单日门诊量、住院量由医改初的100-200人次，分别增长到600和540人次，单日门诊量最高突破900人次。月业务收入由医改前的200万元左右，突破了1000万元。
    2015年，我县将进一步通过加大基础设施与人才队伍建设力度，完善公立医院法人治理结构，推进分级诊疗制度，强化医药费用监管控制，加快区域信息化平台建设等措施，提升公共卫生服务水平，让老百姓享受更有效更低价的医疗卫生服务。